Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Rustiyanto, 2009)

Rekam medis adalah siapa, apa, di mana, dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. (Rustiyanto, 2009)

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (Rustiyanto, 2009)

2. Tujuan Dibuatnya Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Rustiyanto, 2009)

Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit di masa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. (Rustiyanto, 2009)

3. Kegunaan Rekam Medis

Nilai guna rekam medis, yaitu :

Bagi Pasien :

  1. Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima oleh pasien.
  2. Menyediakan data bagi pasien jika pasien dating untuk yang kedua kali dan seterusnya.
  3. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal praktek.

Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan :

  1. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan.
  2. Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
  3. Mengevaluasi penggunaan sumber daya.

Bagi Pemberi Pelayanan :

  1. Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga professional dalam merawat pasien.
  2. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan.
  3. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan. (Rustiyanto, 2009)

Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut :

  1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
  2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
  3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
  4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
  5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
  6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
  7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medic pasien.
  8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan. (Rustiyanto, 2009)

 4. Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Bab IV butir 2 Keputusan DIR-JEN Pelayanan Medik Nomor : 78/Yan.Med./RS.UM.DIK/YMU/I/91 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medik/Medical Record di Rumah Sakit, yang berbunyi : “Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiannya”.

Untuk melindungi kerahasiaan tersebut, maka dibuat ketentuan sebagai berikut :

  1. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.
  2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
  3. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiannya. (Rustiyanto, 2009)

Sumber :

Laporan Magang Liberty Meivert Rumagit di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. V.L. Ratumbuysang Manado, Juni s/d Juli 2012.

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s